Unas 660.272*personas se han recuperado de covid en la Argentina. Ahora bien, ¿cuántas de ellas pueden convertirse efectivamente en donantes? ¿Cuáles son los criterios para declararlas aptas?¿Por qué los pacientes a quienes se les aplica esta terapia experimental deben recibir dosis provenientes de distintos donantes? Si a los potenciales donantes la detección de anticuerpos anti-COVID les da negativo, ¿qué tipo de explicaciones les brindan para que se sientan tranquilos al respecto? En fin, una serie de dudas e interrogantes que hemos recogido a partir de la observación y el registro de diversos programas de TV abierta y de cable, así como interacciones en las redes sociales.
Invitamos a dos médicos especialistas en Hemoterapia e Inmunohematología, los doctores Oscar Torres y Zulema Torres, a que en un conversatorio especial para En Foco respondan a estas cuestiones, en clave de divulgación.

¿Por qué a los pacientes considerados aptos para recibir la terapia experimental con plasma de convaleciente se les administra plasma de dos donantes diferentes?
Un paciente de hasta 70 kilos debe recibir una dosis de plasma de convaleciente y, por encima de ese peso, debe recibir dos dosis. Ahora bien, cada dosis es obtenida de 1 donante, del cual no sabemos cuál es su nivel de anticuerpos neutralizantes. Si se sabe el título de las IgG anti-covid, pero la eficacia depende fundamentalmente de los neutralizantes. Entonces, como en nuestro país no se realiza de rutina el dosaje o el título de anticuerpos neutralizantes, si el de IgG específica, se administran 2 dosis de plasma de diferentes donantes por la posibilidad de que uno de ellos tenga un título bajo. De todos modos, hoy se saben que títulos elevados de IgG específica anti-covid se correlacionan con título de anticuerpos neutralizantes con capacidad para inhibir la infección viral. Estas IgG pueden estar dirigidas contra la espícula viral (Spike) o contra la nucleocápside. Las primeras tienen mayor efecto antiviral, porque inhibe la capacidad de que la espícula se una al receptor viral. Para detectar la aparición de anticuerpos de tipo IgG relacionados con el SARS-Cov-2, se dispone de inmunoensayos, como el ELISA.
En los donantes de plasma de convaleciente, además de los estudios para las infecciones transmisibles por transfusión, se investiga el nivel de anticuerpos IgG anti-COVID específicos. Se considera que para una técnica de ELISA, el valor de corte es de 4.0, podría corresponder a un título de 1:800 de anticuerpos neutralizantes, y este valor sería el mínimo aceptable para habilitar a un donante de plasma de convaleciente.

Como nota aclaratoria: los anticuerpos neutralizantes son una de las posibles defensas de que dispone el sistema inmunitario. Se generan cuando una persona sufre una infección y, aunque parecen desempeñar un papel importante en la respuesta inmunitaria, su papel en la covid-19 aún está bajo estudio. Los anticuerpos neutralizantes permiten eliminar el efecto de microorganismos invasores, y su actividad se desencadena gracias a proteínas situadas en la superficie de los virus, a las que se unen para ‘bloquear’ la infección. Se estudia actualmente si la respuesta defensiva mediante anticuerpos neutralizantes puede inducir una inmunidad efectiva y duradera. El tiempo de cobertura fluctúa entre 60, 70, 90 o más días, información que se encuentra en permanente revisión. Además se está investigando si estos anticuerpos de pacientes que han estado en contacto con el coronavirus SARS-CoV-2 podrían utilizarse como base para nuevos tratamientos de la enfermedad.

¿Qué métodos de mayor practicidad y rapidez se utilizan para la detección de anticuerpos anti-covid en los donantes de plasma de convalecientes?
En este momento, en el mercado hay varias técnicas de ELISA; las más específicas y sensibles son aquellas que investigan anticuerpos contra las espículas del coronavirus (Anti-S). También existen otros ELISA que investigan los anticuerpos contra la nucleoproteína. Se recuerda que, internamente, la partícula viral está constituida por una proteína adicional conocida como nucleoproteína (N). Según se ha visto en estudios del Instituto Nacional de Microbiología ´Dr. Carlos Malbrán´ y del Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas ¨Dr. Julio Maiztegui´, son equiparables.
Ahora bien, es de destacar que el ensayo que obtiene mejores resultados, por ser específico contra la espícula, la glicoproteína S, es el COVIDAR, una técnica que desarrolló el Instituto Leloir. Si bien es una técnica manual, realmente tiene una muy buena sensibilidad y buena especificidad. Pero, repito, estos buscan anticuerpos de tipo IgG específico, no investigan anticuerpos neutralizantes. Los anticuerpos neutralizantes se investigan en laboratorios de alta complejidad con altos niveles de bioseguridad. En la Argentina solamente lo está haciendo el Instituto Malbrán, a modo de puesta a punto, todavía no se está haciendo de forma sistemática.

Como nota aclaratoria: la proteína S es la glicoproteína de envoltura del SARS-CoV-2 que se dispone en forma espicular y protruye en la superficie, dándole al virus ese aspecto de ¨tener rulos¨ y formar así una especie de ´corona´, de allí su nombre de coronavirus.

Pongamos por caso que un potencial donante de plasma de convaleciente acuda con dos estudios negativos de covid, todos los análisis correspondientes y un hemograma normal, pero la detección de anticuerpos neutralizantes le da negativo, ¿qué tipo de explicaciones brindan al paciente para que se sienta tranquilo al respecto?
Como ya se dijo, un ELISA con valores de 4.0 equivaldría, aproximadamente, a un título de 1:800 en anticuerpos neutralizantes, que es la cantidad mínima requerida para que el plasma sea terapéuticamente eficaz, es decir, apropiado para ser transfundido.
Pero, también hay que considerar que un porcentaje de estos posibles donantes tienen resultados de ELISA con anticuerpos negativos o, si no son negativos, están por debajo del nivel necesario para ser terapéuticamente eficaces; entre un 25 y un 30% de los candidatos a donar están en estas condiciones.
La explicación que se les da a los donantes (porque no deja de ser una preocupación para ellos, por supuesto) es que se queden tranquilos, porque aunque la concentración de anticuerpos sea baja resulta suficiente para ejercer una respuesta inmunológica frente al virus. Pero, se enfatiza que no son suficientes en cantidad para su uso terapéutico.
También les explicamos que contra el SARS-Cov-2 no solamente hay una respuesta de tipo humoral rápida, mediada por anticuerpos, además de una respuesta de tipo celular, mediada por linfocitos. Ambas, en realidad, son las responsables de la recuperación desde el punto de vista inmunológico. De modo que, si la respuesta humoral (natural o adaptativa) no es adecuada, se dispone de mecanismo compensatorio mediado por los linfocitos, los natural killers.

Como nota aclaratoria: las células natural killer (NK) constituyen uno de los tres grupos de linfocitos, aparte de las células T y B. Pero, a diferencia de estas dos últimas, los NK, pertenecen al sistema inmune innato y forman parte de la primera línea de defensa frente a un amplio rango de organismos patógenos. Se especializan en proteger frente a infecciones virales y bacterianas, pero también ayudan a detectar y limitar el desarrollo de cánceres.

Como apoyo a esta información, también debemos mencionar que en estudios realizados en la Clínica Mayo, de los EE.UU., publicados recientemente, con unas 50.000 transfusiones, se ha visto que los plasmas con mejor efecto terapéutico son aquellos con un alto título de anticuerpos de tipo IgG. Por eso es que hoy, como recomendación, se debe efectuar la titulación de los anticuerpos IgG, y solo aquellos sueros de convalecientes que registren un alto título (es decir, un valor mayor a 4.0, por técnica de ELISA) serán transfundidos. Por debajo de ese valor no son recomendables.
Debe considerarse que este tipo de tratamiento se va modificando conforme se van conociendo los mecanismos fisiopatogénicos del coronavirus, con lo que sería de interés que las informaciones sean actualizadas permanentemente.

Conversaron para EN FOCO

Oscar Walter Torres, médico egresado de la UBA, especialista  en Hemoterapia e Inmunohematología. Presidente de la Asociación  Argentina de Hemoterapia, Inmunohematología y Terapia Celular (AAHITC). Secretario General del Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional. Jefe de la Unidad de Hemoterapia de la Maternidad Ramón Sardá y del Servicio de Hemoterapia del Complejo Médico Churruca Visca. Docente Adscripto del Departamento de Microbiología-Facultad de Medicina-Universidad de Buenos Aires.

Zulema Cristina Torres, médica egresada de  la UBA, especialista en Hemoterapia, Inmunohematología, Anestesiología y Emergentología. Periodista Médica (Sociedad Argentina de Periodismo Médico de la  Asociación Médica Argentina) y divulgadora científica formada en la Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA.
 
*Nota:
Datos del Reporte diario vespertino Nro. 396, del 6 de octubre de 2020.